Disegno e validazione di uno strumento diagnostico semplice e affidabile per la pratica clinica.

In accordo con la definizione dell’International Association for the Study of Pain (IASP) per “dolore neuropatico” si intende un qualsiasi dolore che comincia o è causato da una lesione primaria o da una disfunzione del Sistema Nervoso.

Il termine include, così, un’ampia gamma di condizioni cliniche difficili da trattare e la stessa definizione è stata per molto tempo oggetto di controversie.

Il primo punto di discussione è la parola “disfunzione”, considerata troppo vaga da molti medici perché include anche problematiche non associate alle lesioni.

A livello clinico il dolore neuropatico è caratterizzato generalmente da un’associazione di sintomi sensoriali non specifici positivi e negativi, ma ciò non può essere considerato un criterio diagnostico.

Generalmente la diagnosi delle lesioni nervose o somatiche si basano sulla storia medica, un esame fisico, elettromiografia e/o imaging.

Alcuni studi si sono proposti di comparare direttamente le caratteristiche del dolore associato ad una lesione neurologica con quelle legate ad altre lesioni somatiche ma le metodiche utilizzate non sono state in grado di determinare in modo semplice la specificità del dolore associato a un danno nervoso.
Un panel di esperti del French Neuropathic Pain Group ha cercato così di risolvere tale problema diagnostico con uno studio prospettico nche ha confrontato i pazienti con dolore cronico associato a danni neurologici o somatici al fine di identificare i sintomi preferenzialmente o selettivamente associati alle lesioni nervose.

Per questa analisi è stato realizzato e utilizzato un questionario definito neuropathic pain four questions (DN4) che include indicazioni sul dolore e informazioni legate alla valutazione del paziente a letto.

Il questionario è stato somministrato a 160 pazienti che riportavano dolori associati a lesioni somatiche o neurologiche definite.

Si è potuto così osservare che le cause più comuni delle lesioni nervose sono: lesione traumatica del nervo, nevralgia post-erpetica e dolore post-ictus.

I danni non neurologici, invece, sono rappresentati da osteoartriti, artropatie infiammatorie e lombalgia.

La struttura del questionario parte da una lista, stilata dagli esperti, di segni e sintomi associati ai dolori neuropatici.

Due macro-questioni (I e II) affrontate nel test DN4 sono basate sull’intervista al paziente da parte del medico e sono volte all’identificazione e alla descrizione del dolore e della parestesia/disestesia all’interno dell’area dolorante.

Gli altri due punti del questionario (III e IV) riflettono invece le valutazioni cliniche standard legate ai deficit sensoriali.

Ai fini della validazione di tale strumento ogni paziente coinvolto nello studio è stato visitato da due medici nel giro di 3 giorni che hanno posto la loro diagnosi indipendentemente l’uno dall’altro e sulla base delle valutazioni cliniche usuali.

Per ogni risposta positiva al questionario viene attribuito un punteggio di 1 e 0 per quelle negative.

Il punteggio totale è dato dalla somma dei valori delle risposte considerando come valore soglia per la diagnosi del dolore neuropatico un punteggio totale di 4/10.

Da questo studio è emerso che:

• i punti I e II mostrano delle differenze significative nella prevalenza delle caratteristiche sensoriali descritte tra dolore neuropatico e non-neuropatico
• i deficit sensoriali analizzati nei punti III e IV sono risultati più frequenti nel dolore di natura neuropatica rispetto a quello non-neuropatico
• le risposte al test non consentono di distinguere le lesioni periferiche da quelle centrali tranne che per le informazioni relative all’incremento del dolore da pressione, molto più frequente nei pazienti con una lesione periferica.

Il confronto sistematico tra pazienti con dolore neuropatico e quelli con dolore non-neuropatico ha evidenziato che diversi segni e sintomi sono significativamente più frequenti nei pazienti con una lesione neurologica, dimostrando un chiaro valore discriminante di questo tipo di analisi.

In particolare l’associazione di sintomi dolorosi e parestesia/disestesia ha un’alta specificità e un importante valore diagnostico.

Alcuni casi casi clinici ben descritti dagli autori hanno confermato la validità del questionario DN4, effettuato una volta stabilita la presenza di una neuropatia attraverso uno screening iniziale, al fine di stabilire una connessione tra questa e il dolore.

Per la diagnosi di dolore neuropatico i ricercatori hanno ritenuto opportuno somministrare il DN4, d’uso semplice ma con una accettabile accuratezza diagnostica, anche se di sensibilità limitata.

Ad ogni modo gli autori hann sottolineato la necessità di valutare accuratamente le informazioni che emergono dall’anamnesi e dall’esame clinico per escludere altre cause di dolore neuropatico.

La diagnosi e l’identificazione dei processi patologici alla base del dolore cronico richiedono, infatti, sempre un esame clinico e un’accurata valutazione sensoriale.

Il DN4 è un questionario sviluppato da Bouhassira e colleghi che utilizza sia descrittori verbali indicati dal paziente che segni neurologici rilevati dal medico.

Il questionario DN4 costituisce, dunque, un importante strumento diagnostico ossia un valido aiuto nella ricerca clinica e nella pratica medica giornaliera, considerando che è:

• semplice da utilizzare
• capace di stimare lo stato reale del fenomeno osservato
• sensibile, in grado di cogliere le variazioni d’intensità dell’evento considerato
• affidabile (preciso e riproducibile)

Grazie allo sviluppo e alla validazione di questo test è possibile affermare che una semplice combinazione di sintomi consente di distinguere un dolore associato ad un danno del sistema nervoso rispetto a quello legato a lesioni somatiche, probabilmente perché riflettono le differenze tra i meccanismi patologici alla base delle diverse condizioni.